目的运用根本分析法探究护理用药错误的根本原因,从系统层面制定改善措施,减少用药错误的发生。方法按照根本原因分析法(root cause analysis,RCA)的4个步骤和程序,对护理用药错误事件进行管理,立足于组织系统探究护理用药错误事件的根本原因和改进措施,并保证改进措施得以有效落实。结果实施RCA后,护理用药错误少于实施前,差异具有统计学意义(P=0.024);患者对护理用药的满意率由实施RCA前的90.00%提升为实施后的95.24%,差异具有统计学意义(χ2=4.214,P=0.040)。结论根本原因分析法能够有效减少护理用药错误的发生,保障患者用药安全。
